RECURSO – Documento:310083029057 ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO Gab 04 - 1ª Turma Recursal RECURSO CÍVEL Nº 5007793-76.2024.8.24.0079/SC RELATOR: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar RELATÓRIO Relatório dispensado, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95. VOTO Cuida-se de recurso inominado interposto por UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS em face da sentença proferida no evento 36, que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 38 da Lei n. 9.099, de 1995, e art. 487, I, do Código de Processo Civil,  JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por A. G. D. contra UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, para condenar a requerida ao pagamento em favor do autor do valor de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais), com encargos na forma da funda...

(TJSC; Processo nº 5007793-76.2024.8.24.0079; Recurso: RECURSO; Relator: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar; Órgão julgador: Turma Recursal; Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:310083029057 ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO Gab 04 - 1ª Turma Recursal RECURSO CÍVEL Nº 5007793-76.2024.8.24.0079/SC RELATOR: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar RELATÓRIO Relatório dispensado, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95. VOTO Cuida-se de recurso inominado interposto por UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS em face da sentença proferida no evento 36, que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 38 da Lei n. 9.099, de 1995, e art. 487, I, do Código de Processo Civil,  JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por A. G. D. contra UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, para condenar a requerida ao pagamento em favor do autor do valor de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais), com encargos na forma da fundamentação. Sem custas e honorários (Lei n. 9.099, de 1995, art. 55). A parte recorrente, por sua vez, pretende a reforma da sentença recorrida, sob os seguintes argumentos: (a) ausência de prévia prescrição médica específica do procedimento por via robótica; e (b) deferimento da cobertura do procedimento via técnica tradicional, nos termos da guia médica apresentada. Com razão a parte recorrente. Isso porque o reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde encontra-se restrito às hipóteses previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998: Art. 12. [...]  VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifei) Dessa forma, ao pretender reembolso de despesas médicas de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, compete ao consumidor comprovar: (a) urgência/emergência do procedimento pretendido; e/ou (b) que, previamente solicitado ao plano de saúde, por qualquer motivo, não foi possível a utilização da rede credenciada. No caso dos autos, conforme ressaltado pelo Juízo de Origem na sentença recorrida, é incontroverso "[...] que o demandante realizou pedido administrativo para autorização à submissão do procedimento, contudo, sem se tratar da via robótica, pois, segundo ele, o médico havia o informado de que a Unimed não cobriria tal técnica. Por conseguinte, submeteu-se à intervenção cirúrgica autorizada, arcando paralelamente com o custo de R$ 16.000,00 para utilizar-se da técnica com robô". Ou seja, é incontroverso que o autor solicitou administrativamente a realização do procedimento pela técnica "tradicional" (sem utilização da via robótica), tendo o plano de saúde deferido o pedido nos seus exatos termos - porém, voluntariamente optou pela utilização da técnica robótica sem a prévia prescrição médica ou pedido administrativo anterior. Não obstante, igualmente, a parte autora deixou de comprovar concretamente a urgência/emergência do procedimento (ausência de declaração médica nesse sentido), que pudessem afastar a necessidade de prévio requerimento administrativo. No ponto, ressalto que os conceitos de urgência e emergência estão dispostos no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. [...] I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;          Nessa conjuntura, não há direito ao reembolso, visto "que o autor não se desincumbiu do ônus de comprovar o fato constitutivo do próprio direito (art. 373, I, do CPC), qual seja, o prévio requerimento encaminhado à operadora para autorização da cirurgia ou a demonstração da situação emergencial do seu quadro clínico, razão pela qual o presente pleito não comporta deferimento." (TJSC, trecho do voto condutor na Apelação n. 5011788-84.2020.8.24.0064, do , rel. Alex Heleno Santore, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 09-07-2024). Com esse entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO E  INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE  IMPROCEDÊNCIA.  [...] PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUBSISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO À OPERADORA PARA AUTORIZAÇÃO DO EXAME. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO VERIFICADA. LIVRE OPÇÃO DA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE FORMA PARTICULAR. DEVER DE RESSARCIMENTO NÃO CARACTERIZADO. [...] RECURSO DESPROVIDO.  (TJSC, Apelação n. 5013400-65.2019.8.24.0008, do , rel. Ricardo Fontes, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 15-03-2022 - grifei). E: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR, POR LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO PARA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO. FATO INCONTROVERSO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. EXEGESE DO ARTIGO 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PELA DEMANDADA. ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  (TJSC, Apelação n. 5001114-13.2019.8.24.0022, do , rel. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 27-04-2023 - grifei). E: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE AUTORA. [...] MÉRITO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. INVIABILIDADE. CIRURGIA ORTOPÉDICA REALIZADA POR MÉDICO PARTICULAR, FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO QUE PERMITIRIA À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE INDICAR PROFISSIONAL COPERADO PARA CONDUZIR O TRATAMENTO. SITUAÇÃO QUE NÃO CONFIGURA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO LEGÍTIMA [LEI 9.656/98, ART. 12, VI]. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES DESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA.  RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.   (TJSC, Apelação n. 5011788-84.2020.8.24.0064, do , rel. Alex Heleno Santore, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 09-07-2024 - grifei). Dito isso, entendo que a sentença recorrida deve ser reformada para, negar a pretensão de reembolso de procedimento não previamente solicitado administrativamente e julgar improcedentes os pedidos autorais. ANTE O EXPOSTO, voto no sentido de conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto com o objetivo de reformar a sentença recorrida para julgar IMPROCEDENTES os pedidos autorais. Sem custas e sem honorários advocatícios, incabíveis em caso de provimento recursal. assinado por AUGUSTO CESAR ALLET AGUIAR, Juiz Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://1g.tjsc.jus.br//externo_controlador.php?acao=consulta_autenticidade_documentos, mediante o preenchimento do código verificador 310083029057v10 e do código CRC 356d746b. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): AUGUSTO CESAR ALLET AGUIAR Data e Hora: 14/11/2025, às 07:59:48     5007793-76.2024.8.24.0079 310083029057 .V10 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 15:32:25. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Documento:310083029058 ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO Gab 04 - 1ª Turma Recursal RECURSO CÍVEL Nº 5007793-76.2024.8.24.0079/SC RELATOR: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar EMENTA RECURSO INOMINADO - JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - CONSUMIDOR - AÇÃO DE COBRANÇA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO MÉDICO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM - RECURSO DO PLANO DE SAÚDE RÉU. ALEGAÇÃO DE LEGITIMIDADE DA RECUSA DE REEMBOLSO - ACOLHIMENTO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TÉCNICA TRADICIONAL DEVIDAMENTE AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE - CONSUMIDOR QUE, NO ENTANTO, OPTOU PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM UTILIZAÇÃO DE TÉCNICA DIVERSA (ROBÓTICA) - AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ANTERIOR E DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO  PARA UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA ROBÓTICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA - REQUISITOS DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 NÃO SATISFEITOS - DEVER DE REEMBOLSO NÃO CARACTERIZADO - PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, 1ª Turma Recursal decidiu, por unanimidade, conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto com o objetivo de reformar a sentença recorrida para julgar IMPROCEDENTES os pedidos autorais. Sem custas e sem honorários advocatícios, incabíveis em caso de provimento recursal, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Florianópolis, 13 de novembro de 2025. assinado por AUGUSTO CESAR ALLET AGUIAR, Juiz Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://1g.tjsc.jus.br//externo_controlador.php?acao=consulta_autenticidade_documentos, mediante o preenchimento do código verificador 310083029058v7 e do código CRC 2ea813b8. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): AUGUSTO CESAR ALLET AGUIAR Data e Hora: 14/11/2025, às 07:59:48     5007793-76.2024.8.24.0079 310083029058 .V7 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 15:32:25. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Extrato de Ata Justiça Estadual EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL - RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 13/11/2025 A 14/11/2025 RECURSO CÍVEL Nº 5007793-76.2024.8.24.0079/SC RELATOR: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar PRESIDENTE: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar PROCURADOR(A): ANDREA MACHADO SPECK Certifico que este processo foi incluído como item 1415 na Pauta da Sessão Virtual - Resolução CNJ 591/24, disponibilizada no DJEN de 27/10/2025, e julgado na sessão iniciada em 13/11/2025 às 00:00 e encerrada em 13/11/2025 às 21:04.. Certifico que a 1ª Turma Recursal, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão: A 1ª TURMA RECURSAL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO COM O OBJETIVO DE REFORMAR A SENTENÇA RECORRIDA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. SEM CUSTAS E SEM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, INCABÍVEIS EM CASO DE PROVIMENTO RECURSAL. RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar Votante: Juiz de Direito Augusto Cesar Allet Aguiar Votante: Juiz de Direito Marcelo Pizolati Votante: Juíza de Direito MARIA DE LOURDES SIMAS PORTO CRISTINA CARDOSO KATSIPIS Secretária Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 15:32:25. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas